冠县人民政府办公室关于推进分级诊疗制度建设的意见

冠政办发〔2017〕78号

县经济开发区管委会，各乡镇人民政府、街道办事处，县直各有关部门：

分级诊疗制度是指按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，各级医疗卫生机构分工协作，合理利用医疗资源。为加快建立符合我县实际的分级诊疗制度，解决群众看病就医突出问题，根据《山东省人民政府办公厅关于贯彻国办发〔2015〕70 号文件推进分级诊疗制度建设的实施意见》（鲁政办发〔2015〕55号）以及《聊城市人民政府办公室关于推进分级诊疗制度建设的意见》（聊政办发〔2016〕6号）精神，经县政府同意，现提出以下意见：

一、指导思想

全面贯彻党的十八大和十八届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，认真落实党中央、国务院决策部署，立足我县经济社会和医药卫生事业发展实际，遵循医学科学规律，按照以人为本、群众自愿、统筹城乡、创新机制的原则，以提高基层医疗服务能力为重点，以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，完善服务网络、运行机制和激励机制，引导优质医疗资源下沉，推进各级医疗卫生机构分工协作，引导病人合理选择医疗卫生机构就诊，形成基层首诊、分级诊疗、急慢分治、双向转诊的诊疗模式和科学合理的就医秩序，提高医疗服务的协调性、连贯性、整体性，逐步建立符合我县实际的分级诊疗制度，切实促进基本医疗卫生服务的公平可及。

二、目标任务

综合运用医疗、医保、医药、价格等手段，提升服务能力，加强政策引导，强化约束激励，建立转诊通道，构建协作机制，逐步实现“小病不出乡，大病不出县，急危重症和疑难复杂疾病到三级医院”的目标，缓解群众“看病难、看病贵”问题。为有序推进我县分级诊疗工作，冠县县级医院可选择高血压、糖尿病等至少30种慢性病、常见病作为切入点，随着分级诊疗制度的不断完善，再适当增加病种数，逐步形成比较完善的分级诊疗服务体系和体制机制。

三、完善分级诊疗服务体系

（一）明确医疗卫生机构诊疗服务功能定位。县级医院主要提供县域内常见病、多发病诊疗，以及急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务，同时对诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者向基层医疗卫生机构下转。村卫生室、社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院以提供全科医疗服务为主，当好健康“守门人”。基层医疗卫生机构主要承担常见病、多发病的诊疗和健康管理等服务,并为县级医院下转的病人提供中西医治疗、康复、护理服务，对慢性病、老年病、晚期肿瘤患者不能接受住院治疗的，可提供家庭病床服务模式。

（二）理顺医疗卫生机构协作关系。坚持群众自愿、政策引导，鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，对于超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的疾病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。县级综合、中医、妇幼保健机构负责急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊，对诊断明确、病情稳定的慢性病患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等向下转诊。

（三）加强基层医疗卫生机构服务能力建设。合理配置医疗卫生资源，促进优质医疗卫生资源下沉，科学布局基层医疗卫生机构，合理划分服务区域，实现城乡居民全覆盖。积极推进全县基层医疗卫生机构标准化建设，加大投入力度，重点支持人才培养引进，设施设备改善。强化乡镇卫生院基本医疗服务功能，提升急诊急救、二级以下常规手术、正常分娩、高危孕产妇筛查、儿科等医疗服务能力。通过组建医疗联合体、对口支援、医师多点执业等方式，鼓励县级医院医师到基层医疗卫生机构多点执业或定期出诊、巡诊，提高基层服务能力。提升基层医疗卫生机构中医药服务能力和医疗康复能力，加强中医药特色诊疗区（国医堂）建设，推广中医药综合服务模式，充分发挥中医药在常见病、多发病和慢性病防治中的作用。大力推进社会办医，简化个体行医准入审批程序，鼓励符合条件的医师开办个体诊所，就地就近为基层群众服务。进一步加强以全科医师为重点的基层卫生人才队伍建设，提高全科医生、家庭医生医疗服务能力，引导全科医生到基层医疗卫生机构执业，优化城市社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生室医生队伍。完善适合基层医疗卫生机构发展的全科医生培养、收入分配改革等政策措施，探索县管乡用、县乡村一体化等基层人才管理模式。允许基层全科医生同时注册1-2个专科执业范围。改革基层医疗卫生机构职称管理制度，在岗位设置方面向全科医生倾斜。完善基层医疗卫生机构绩效考核管理政策，调动基层医务人员积极性。

（四）全面提升县级医院综合能力。加强县级医院临床专科建设，重点加强县域内常见病、多发病相关专业，以及传染病、精神病、急诊急救、重症医学、肾脏内科（血液透析）、肿瘤科等临床专科建设。冠县人民医院、冠县中心医院要积极开展肿瘤规范化诊疗管理及癌疼规范化治疗示范病房创建活动；冠县中医医院要突出中医中药治疗疑难杂症的优势，重点加强内科、外科、妇科、儿科、针灸、推拿、骨伤、肿瘤等中医特色专科和临床薄弱专科建设，提高中医优势病种诊疗能力和综合服务能力。冠县人民医院要充分发挥县级公立医院龙头和纽带作用，加强综合服务能力建设，鼓励按照三级医院建设管理，逐步达到三级医院服务能力和水平。通过上述措施，将县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县。

（五）提高医疗资源整体利用效率。推进医疗联合体建设，合理利用医疗卫生资源，提升医疗机构整体服务能力，进一步扩大临床检验结果、医学影像检查结果互认。加强冠县人民医院、冠县中心医院、冠县中医医院远程医疗服务能力建设，提升医疗服务水平，同时向基层医疗卫生机构提供远程会诊、远程诊断、远程培训等服务，利用信息化手段促进优质医疗资源纵向流动，提高优质医疗资源的可及性，整体提升资源利用效率。2017年底前，冠县人民医院、冠县中心医院、冠县中医医院能够实现和省、市三级医院远程医疗服务网络互联互通，和部分乡镇卫生院、农村卫生室进行远程心电、影像诊断。

四、强化政策引导

（一）确定分级诊疗病种范围。按照常见病、多发病和慢性病病人在基层医疗卫生机构诊疗为主，急危重症、疑难疾病病人在医院诊疗，康复期病人回基层医疗卫生机构诊疗的总体原则，参考《县域内住院诊疗病种参考目录》（见附件），研究确定分级诊疗试点病种范围，细化分级就诊病种目录，引导群众分级就诊。要首先以高血压、糖尿病等慢性病诊疗和管理为切入点，按照国家卫生计生委《关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知》（国卫办医函〔2015〕1026号）规定的高血压、糖尿病分级诊疗服务技术方案，推进分级诊疗工作，并不断总结工作经验，逐步增加试点病种。推进按病种收费方式改革，在省、市卫生计生等部门规定的按病种收费病种（含中医优势病种）的基础上，在国家推荐按病种收费目录范围内确定不少于50种疾病按病种收费。以外科手术为主要治疗手段的疾病，要结合推进按病种收费改革，实现县域内诊疗。建立基层签约服务制度，推进居民或家庭自愿与签约医生团队签订服务协议。签约医生团队由县级医院医师与基层医疗卫生机构医务人员组成，负责提供约定的基本医疗、公共卫生和健康管理服务。签约服务以老年人、慢性病和严重精神障碍患者、孕产妇、儿童、残疾人为重点人群，逐步扩展到普通人群。签约服务费主要由医保基金、签约居民付费和基本公共卫生服务经费等渠道解决。鼓励探索提供差异性服务、分类签约、有偿签约等多种签约服务形式。到2017年底，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量的比例不低于65%。

（二）发挥医保对医疗行为的调控引导作用。按照保基本、促公平、兜底线的原则，完善与筹资水平相适应的补偿政策，重点保障大病和较大疾病，适度控制一般性疾病补偿费用，满足群众基本医疗需求。职工医保和居民医保政策范围内住院费用支付比例分别达到75%以上和70%左右，逐步缩小与实际住院费用支付比例之间的差距。按照分级诊疗工作要求，及时调整完善不同级别医疗卫生机构的医保差异化支付政策，适当提高基层医疗卫生机构医保支付比例，不同级别医疗卫生机构之间的报销比例原则上相差不低于10%；对符合规定的转诊住院参保患者可以连续计算起付线，对未经转诊的参保患者降低医保报销比例10%以上，引导群众到基层医疗卫生机构看病就医。推进医保支付方式改革，强化医保基金收支预算，建立按病种付费、按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式，探索基层医疗卫生机构慢性病患者按人头打包付费。积极探索建立基于医疗联合体等分工协作机制的打包支付模式，促进医疗联合体内部的双向转诊。适当确定医疗卫生机构医保付费控制总额，调整医保基金在不同级别医疗机构的支出结构，适当向基层倾斜，以提高基层医疗机构诊治患者的积极性。对纳入分级诊疗管理的病种，对县级医院，按医院级别按人按病种实行医药费用报销总额控制，超额部分医保不予支付。2017年底，全面实施以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费的复合付费方式。

（三）实行差异化医疗服务价格。对医疗服务价格进行结构性调整，合理设定医疗卫生机构的医疗服务价格，按照“总量控制，结构调整，有升有降，逐步到位”的原则，提高诊疗、手术、护理等体现医务人员技术劳务价值的项目价格，进一步拉开不同等级医疗卫生机构的医疗服务价格梯度，引导患者分流就诊，就近选择基层医疗卫生机构首诊。降低大型仪器检查、高值医用耗材、药品等价格。

五、建立双向转诊渠道

（一）形成稳定转诊关系。以畅通向下转诊为重点，充分利用医疗联合体、对口支援等条件，形成相对稳定、紧密衔接的双向转诊关系。每所乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）根据自身情况和地理位置至少与2家以上的二级以上医院签订双向转诊协议。由县级医院向基层医疗卫生机构转诊人数年增长率在10%以上。

（二）规范双向转诊管理。加强医疗、医保工作衔接，建立有效、畅通的转诊程序，制订合理的管理制度。转诊时，必须征得患者同意并充分尊重自主选择权，按照就近转诊的原则，落实转诊制度，履行转诊程序。鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，并逐级转诊，对于超出功能定位和服务能力的疾病，由接诊的医疗卫生机构为患者提供向上转诊服务。对诊断明确、经治疗病情稳定、可在基层医疗卫生机构进行治疗和康复的患者，在患者自愿的前提下，应按照功能定位将患者向下转诊。接诊的基层医疗卫生机构凭上级医院出具的《转诊单》，免收诊察费，对符合规定的转诊住院参保患者连续计算起付线，并优先安排住院治疗。对于急难危重疾病、儿童、70岁以上老年人、户口居住地分离等特殊情况可以根据实际选择医疗卫生机构就诊，按有关规定报销，体现以人为本理念。同一疾病再次入院治疗的患者，可直接选择原救治的医疗卫生机构进行治疗（如肿瘤放化疗、骨折需拆除钢板等）。

（三）优化双向转诊服务。建立双向转诊沟通机制，县级医院和基层医疗卫生机构要确定职能部门及专人负责双向转诊管理。建立不同层级医疗卫生机构之间的便捷转诊通道，建立绿色通道，为基层转诊患者提供优先就诊、优先检查、优先住院等便利。鼓励上级医院出具药物治疗方案，在下级医院或者基层医疗卫生机构实施治疗。上级医院要充分利用远程医疗、跟踪回访等形式做好对转出患者后续治疗、康复的指导。完善预约诊疗服务，推进医疗卫生机构与医保经办机构信息互联互通，鼓励上下级医疗卫生机构间预约转诊。

六、健全工作保障机制

（一）加强组织领导。分级诊疗制度建设是深化医改的重要内容，县政府和医改领导小组将加强组织领导，加大推进力度，相关部门要高度重视，加强沟通协调。卫生计生、人力资源社会保障、财政、物价等有关部门要按照职责分工，及时采取措施，抓好贯彻落实。卫生计生部门要加强对医疗卫生机构规划、设置、审批和医疗服务行为的监管，明确双向转诊制度，优化转诊流程，牵头制定完善常见疾病入院、出院、双向转诊标准，会同人力资源社会保障部门制定完善转诊程序。人力资源社会保障部门要加强监管，完善医保报销、医保支付政策，推进医保支付方式改革；完善绩效工资分配机制，会同卫生计生部门做好医疗卫生领域专业技术人才培养培训。财政部门要落实财政补助政策。物价部门要完善医药价格政策。其他有关部门要按照职责分工，及时采取措施，抓好贯彻落实。

（二）实施政策联动。要综合施策，加强医疗、医保、医药有关政策的联动。完善基本药物制度和医疗保险用药目录，做好县级医院与基层医疗卫生机构之间的用药衔接，保障分级诊疗用药需求。加强对公立医院的绩效考核，建立以运行效率、服务质量和功能定位履行情况为核心的考核机制，以公立医院为主引导落实分级诊疗要求。

（三）搞好宣传引导。加大宣传力度，广泛开展基层首诊、分级诊疗、双向转诊政策宣传，提高社会知晓率，普及疾病防治科普知识，引导群众按照疾病就诊规律科学有序就诊。各医疗卫生机构要加强培训教育和绩效考核，让医务人员牢固树立分级诊疗意识，自觉落实双向转诊。

（四）严格督导落实。县政府将按照“三严三实”的要求，以工作落实为目标，把推进分级诊疗作为全面深化改革和深化医改的重点任务，建立督导机制，通过工作调研、专项督导、结果评估等方式，切实推进各项措施的落实。

附件：县域内住院诊疗病种参考目录

冠县人民政府办公室

2017年8月29日

附件：

县域内住院诊疗病种参考目录